轻度行为损害的临床评估方法研究进展
轻度行为损害（MBI）是指50岁以后首次出现的以精神、行为症状为主，而没有严重认知损害的综合征。
研究表明，MBI可能是额颞叶痴呆的早期阶段，及早识别MBI可帮助延缓痴呆的发生发展。
然而目前仍没有标准的MBI临床评估方法。
现重点从神经心理学量表评估、神经影像学评估、实验室评估3个方面作简要概述，以全面评估MBI的精神行为症状及认知功能，尽早识别MBI。
一、MBI概述
1.MBI与轻度认知障碍的区别：
轻度认知障碍（MCI）主要表现为认知功能受损，但无日常生活能力下降，伴或不伴有精神行为异常，可作为阿尔茨海默病性痴呆的早期阶段。
在MCI阶段进行早诊断、早治疗，可取得良好疗效。
除此之外，主观认知功能下降也被认为是痴呆的一个高危因素，利于痴呆的早期识别预防。
研究发现，MBI比MCI发展为痴呆的风险更高，可作为认知正常老年人将来出现认知功能下降的标志。对MBI患者及早识别干预，将明显延缓痴呆的发生发展。
2.MBI诊断标准：
MBI的诊断标准于2016年由国际阿尔茨海默病研究及治疗协会（ISTAART）提出。
标准为50岁以后首次出现，至少持续6个月，表现为动机下降、情感不协调、冲动控制障碍、社交退缩、感知或思维内容异常，严重影响患者社会功能，并排除其他躯体疾病所致。
目前国际统一应用ISTAART诊断标准，与临床表现和评估量表相辅相成，为我们提供了标准的参考依据。
3.MBI评估现状：
目前对MBI的评估多限于量表评估，其生物学标志物研究较少，但探讨精神行为症状与认知功能下降之间关系的研究较多。
多数的研究结果倾向于精神行为症状增加将来患痴呆的风险，可作为痴呆的早期阶段，与MBI的研究一致。
因此可以从痴呆的早期生物学标志物中，选取更适合MBI的临床评估方法。
二、MBI神经心理量表评估
（一）精神行为症状量表评估
1.MBI-C量表：
MBI患者表现以精神病性症状为主，因此需要重点评估精神行为症状。
2016年ISTAART发布MBI诊断标准后，制作了MBI-checklist（MBI-C）帮助评估MBI症状及严重程度。
该列表由家人或知情者回答超过6个月以上的症状，包含34个条目，分属5个方面内容：动机缺乏、情感不协调、冲动控制障碍、社交退缩、感知或思维异常。
有学者研究认为MBI-C的截断值取6.5可以在MCI患者中将MBI区分出来，截断值取8.5可以在主观认知下降患者中将MBI区分出来，并具有良好的敏感度和特异度。
MBI-C有助于更好、更早识别筛查出MBI。
MBI-C的开发使MBI有了量化的评估工具，便于临床使用，更利于研究者用于科学研究。目前已被翻译为西班牙语、意大利语。
我国也已经翻译并汉化，即中文版轻度行为损害列表，敏感度达到86.96%，特异度86.00%。
不过MBI-C只是一系列清单，尚不算严格意义上的量表。该列表目前应用相对较少，其信效度仍需进一步验证。
2.神经精神科量表（NPI）：
对于MBI精神行为症状的评估，NPI也是一个很好的工具。
NPI是由Cummings等为痴呆患者开发的评估精神行为症状的量表。
评价12个常见痴呆的精神行为症状（幻觉、妄想、激动/攻击性、焦虑、抑郁、欣快、淡漠、脱抑制、异常动作、食欲紊乱、睡眠和夜间行为紊乱）。
汉化版NPI量表Cronbach'sα系数为0.85，分半系数为0.83，总分重测信度为0.86，具有良好信效度。
NPI使用简便，为半结构化访谈，对抑制性症状和淡漠性症状的鉴别提供了方法。
在许多西方国家被广泛应用于临床，信效度良好。
但是NPI评估种类仍有限，不足以全面了解精神行为症状的特征。
另外，NPI-Q问卷版容易受到知情者或照料者主观的影响，在使用时应注意区分。
3.MBI-C与NPI量表比较：
MBI-C可用于筛选MBI患者并评价其严重程度。
相较于NPI而言，MBI-C包括更多的项目，更为准确全面。
另一方面，对于因教育水平较低而无法配合完成认知量表筛查的患者，MBI-C可以通过知情者如家属等来对可疑对象做出评估，从而提高早期痴呆的检出率。
但是中国目前关于MBI报道较少，MBI-C尚无大规模临床研究和应用。
（二）认知功能量表评估
MBI大多转化为额颞叶痴呆，其认知功能评估应重点放在执行力及语言功能这两个认知域。
推荐用蒙特利尔认知功能评估（MoCA）、临床痴呆量表（CDR）或画钟测验（CDT）。
1.MoCA量表：
MoCA是2005年由Nasreddine等专门为筛查MCI创建的认知评估工具。
量表简洁易懂，涉及的认知域全面，包括记忆力、注意力、视空间和执行能力、计算力和语言感知。
MoCA量表敏感性强，具有很好的信效度。
相比于简易智能状态量表（MMSE），MoCA把更多的权重放在执行功能、抽象能力、回忆以及注意力计算力方面，同时也强调语言功能。
MoCA可在MMSE的正常范围内筛查出轻微认知损害患者。
但MoCA对文盲与低教育老人的适用性差，许多直接翻译而来的MoCA版本不一定适合我国人群。
我国也进行了多个小细节的改版，但信效度有待进一步研究。
2.CDR量表：
CDR对痴呆患者认知功能和社会功能损害的严重程度进行临床分级。
采用临床半定式访谈患者和知情者来获得信息，评估受试者6个方面的表现（记忆、定向、解决问题、社区事务、家庭生活、生活自理），敏感性极强，可用于MBI患者的认知功能评估。
虽然CDR受“天花板效应”和“地板效应”影响小，易于标化，可重复测定，但因耗时长，受教育年限、语种等因素的影响，其作为痴呆早期诊断的筛查工具仍有争议。
3.CDT量表：
CDT是广泛应用的量表，评分系统尚不统一。
分为两种，一种要求受试者在空白的纸上画一幅几点几分的钟，反映执行功能；另一种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力。
通常认为，要求在空白纸上画钟的CDT，需整合空间组织、数字次序、时间概念等多方面的功能，反映执行功能，这主要是额叶的功能。
MBI患者多进展为额颞叶痴呆，主要表现也是额叶的异常，因此推荐此种CDT用于MBI的认知评估。
CDT操作简单方便，仅需1min就可以完成，敏感性极强，可用于早期痴呆的认知功能评估，因此可用于MBI患者的认知功能评估。
但是CDT能反映的认知域较少，不能全面反映患者认知功能。
因此可用于MBI的初步筛查，对于筛查出有问题的患者再进行详细的认知功能评估。
（三）日常生活能力量表评估
日常生活能力主要通过日常生活能力（ADL）量表进行评估。
量表包括6项躯体生活自理量表和8项工具性日常生活能力量表，在痴呆诊断中的敏感度为82.5%，特异度为89.1%。
但是MBI患者通常日常生活能力没有受损，因此多用于鉴别排除诊断，评估患者是MBI、MCI还是已经达到痴呆的程度。
（四）神经心理量表评估注意事项
神经心理量表是MBI筛查、诊断及量化的得力工具，甚至在影像结构变化之前便可筛查出来。
使用量表评估，可帮助临床医生规范化、量化、统一化。
但是，世界上没有敏感性、特异性均100%的量表。
所有的筛查量表都未考虑到老年人的视力、听力、肢体残障等缺陷，量表评估受到一定的限制。
因此推荐结合神经影像学评估及实验室评估进行综合评估。
三、MBI神经影像学评估
功能影像学的损害往往出现较早。所以，可采用神经影像学方法（比如PET或MRI）评估MBI。
（一）PET评估
PET可检测患者β淀粉样蛋白及tau蛋白含量、葡萄糖代谢改变，脑血流、多巴胺转运蛋白、5-HT受体、乙酰胆碱酯酶等在脑内的活性。
一项最新PET检查研究发现，在认知功能完好的MBI患者脑内存在β淀粉样蛋白沉积，但无tau蛋白及神经退行改变，据此推测PET检查发现β淀粉样蛋白沉积可能是MBI的特异性标记。
但是PET检查其他生物标志物的研究仍为空白，需要后续进一步广泛研究。
（二）MRI评估
目前有关MBI患者颅脑MRI特异性标记研究非常少。
颅脑MRI评估包括额顶叶萎缩评估、内侧颞叶萎缩评估、全脑皮层萎缩评估以及脑白质损害评估。
由于MBI患者大多发展为额颞叶痴呆，因此应高度关注额顶叶评估。
内侧颞叶和白质损害的评估主要用于鉴别及排除诊断。
如果出现额顶叶萎缩，一定要注意MBI的可能，需要结合量表及实验室检查等全面评估患者。
1.额顶叶萎缩评定量表：
评估额顶叶萎缩包括矢状位、冠状位和横断位。矢状位主要根据后扣带沟、顶枕沟的宽度以及楔前叶是否萎缩来评估。
横断位和冠状位主要根据后扣带沟和顶叶脑沟的宽度来评估。
该量表将额顶叶萎缩4个等级，分级如下：0级，无萎缩；1级，轻度萎缩；2级，中度萎缩；3级，重度萎缩。
2.内侧颞叶萎缩评定量表：
通常在脑桥前面水平选择一层通过海马体部的层面，观察脉络膜裂的增宽、颞角扩大以及海马结构高度的变化。
分级如下：0级，没有萎缩；1级，仅有脉络膜裂的增宽；2级，同时伴有侧脑室颞角的扩大；3级，海马体积中度缩小；4级，海马体积重度缩小。
其中，≤75岁者，MTA评分为2级或更高为异常；＞75岁者，MTA评分为3级或更高为异常。
3.全脑皮层萎缩评定量表：
该量表是对整个大脑的皮层萎缩进行评估。
分级如下：0级，没有皮层萎缩；1级，轻度皮层萎缩，脑沟增宽；2级，中度萎缩，脑回体积缩小；3级，重度萎缩，“刀刃样”萎缩。
4.脑白质损害评定量表：
脑白质损害评定法被证实可全面反映整个大脑白质病变。
分级如下：FS-0级，无改变（正常）；FS-1级，斑点状（可多个），但对于老年人属正常；FS-2级，斑块状，早期融合（桥形成）；FS-3级，斑片状，大片状融合。
四、MBI实验室评估
1.脑脊液检查评估：
目前关于MBI患者脑脊液的生物标志物研究尚查不到相关文献。
但是从2014年发布的IWG-2痴呆诊断标准可以看出，痴呆诊断标志物包括：脑脊液Aβ1-42、PET淀粉样物质。
疾病进展标志物包括：tau蛋白、颞叶海马萎缩、PET/SPECT-FDG检查异常。
因此可以检测MBI患者脑脊液的上述生物标志物并进行追踪，来研究与将来发展为痴呆的关系。
2.血液实验室评估：
MBI发病危险因素知之甚少，基因多态性研究也非常少。
国内最新研究表明，ApoEε2等位基因携带者患有MBI的比例较低,携带ε4的MBI患者倾向于有更严重的临床症状。
通过提高对MBI早期识别和危险因素发现，有助于预测未来MCI甚至阿尔兹海默症的发生，从而实现痴呆的早期干预。
另外，根据MBI的概念及诊断标准，可借用MCI及痴呆的早期生物学标志物进行筛查。
在血液实验室评估中，可通过神经元烯醇化酶（NSE）水平评估神经细胞的损伤程度。
NSE是参与糖酵解途径的烯醇化酶中的一种，存在于神经组织和神经内分泌组织中。
NSE升高代表神经细胞的丢失和死亡，可以在一定程度上反映MBI患者脑内神经细胞的损伤程度，将来可研究NSE是否可作为MBI的特异性标志物。
五、展望
总之，MBI将来发展为痴呆的风险极高，应得到重视。
临床医生应在早期即进行MBI全面评估，包括量表评估、神经影像学评估和实验室评估。
而且临床医生必须掌握如何分析评估报告及其不足之处，合理地将评估结果运用于临床，避免单纯依靠分数进行诊断。
另外，神经影像学评估和实验室评估在MBI患者的研究非常少，且不具有特异性，需要今后深入研究MBI患者与健康人群或痴呆患者的差异，从而寻找MBI的特异性标记。
目前MBI尚没有一个成套的评估工具，应尽早制定适用于我国MBI患者的评估方式，建立中国人群诊断标准和信效度检验，以期及早发现MBI，及早干预、治疗，提高老年人生活质量，减轻家庭和社会的负担。
作者：邵园 王建 朱俊 王永军
来源：神经疾病与精神卫生 2021 年第 21 卷第 7 期
联系电话 010-83191160
官方网站 http://www.ndmh.com/
学术前沿
最新资讯
论文浏览
长按右侧二维码关注